Mastoplastica ricostruttiva, le tecniche

La scelta informata:

Il carcinoma mammario è il tipo di tumore più comunemente diagnosticato nelle donne, che colpisce in media 1 donna sui 8 nel corso della vita. La ricostruzione del seno è il passaggio finale in un lungo viaggio impegnativo fisicamente ed emotivamente ed è eseguita da chirurghi plastici esperti nella ricostruzione, in collaborazione con gli specialisti in senologia e oncologia.
Oggi più che mai esistono nuovi strumenti e tecniche operatorie che consentono ai chirurghi di supportare le esigenze estetiche e di immagine fisica della donna a cui è necessario asportare la mammella. Le statistiche mostrano un continuo aumento delle procedure di ricostruzione del seno (negli Stati Uniti il 29% in più nel 2018 rispetto al 2000, dati ASPS).
La ricostruzione mammaria è un intervento chirurgico che rientra nel piano di cura del tumore al seno e si pianifica quando l’asportazione del tumore prevede l’asportazione della mammella, o di parte di essa.
L’operazione si può eseguire contestualmente all’intervento demolitivo per evitare o ridurre al minimo l’esperienza di vivere un periodo della propria vita senza seno.
Tutte le donne con diagnosi di tumore al seno o a rischio di sviluppare la malattia devono essere pienamente informate sull’opzione ricostruttiva e sulle tecniche operatorie ad oggi disponibili. Accade invece ancora oggi che a causa della mancanza di informazioni perfino i medici e gli operatori sanitari forniscono talora informazioni insufficienti alle donne con tumore al seno che sono portate a rimandare il problema o ad affrontarlo in un secondo momento perdendo tempo prezioso e serenità. Succede infatti ancora oggi in Italia che non tutte le donne che hanno subito la mastectomia si sottopongono alla ricostruzione in contemporanea con l’asportazione della mammella. Questo accade nonostante l’intervento di ricostruzione effettuato subito abbia un effetto favorevole sul percorso di cura.
L’intento di questo tipo di operazione, infatti, non è solo la restituzione di un’ “integrità” del proprio corpo ma anche una ripresa più rapida delle normali attività sociali e professionali. Questo obiettivo influenza anche l’efficacia delle terapie aiutando la donna a superare le emozioni negative come la paura e la depressione legate alla patologia.
Ricostruire il seno dopo l’asportazione di un cancro però non è una scelta obbligata ma se la donna preferisce rinunciare dovrebbe sempre farlo per un proprio convincimento personale e non per dubbi, timori e mancanza di informazioni sulle opzioni chirurgiche oggi possibili.
La rinuncia insomma dovrebbe essere informata e la scelta pienamente consapevole.

Come si ricostruisce il seno?

Dopo la mastectomia la mammella può essere ricostruita utilizzando delle protesi mammarie oppure i propri tessuti. Nel primo caso si parla di “ricostruzione eterologa”, nel secondo “ricostruzione autologa”.
Oppure con una combinazione delle due metodiche nota come “ricostruzione mista o ibrida”.
Prima di approfondirne le tecniche vogliamo però invitarti a riflettere su alcuni aspetti legati alle tecniche operatorie: è bene sapere infatti che le operazioni regalano lo stesso identico seno di prima e che non sempre basta un solo intervento di ricostruzione.

Possono essere necessarie ulteriori operazioni per correggere, sistemare e completare la prima e puntare al miglior risultato finale possibile. Questo può comportare più disagi, ulteriori rischi e possibili complicanze, oltre ad assentarsi dal lavoro in modo prolungato e avere più convalescenze.
Va anche precisato che alcuni tipi di operazioni implicano la formazione di cicatrici in altre zone del corpo, come quando si opta per tecniche in cui si impiegano i tessuti propri per rifare la mammella, tessuti che vanno prelevati da altre zone corporee lasciando segni.
Bisogna inoltre avere aspettative realistiche sui risultati operatori che si possono ottenere e sapere che la ricostruzione, per quanto di ottima qualità, non sostituirà l’effetto della mammella naturale e che quando si
usano delle protesi col tempo la ricostruzione subirà delle modifiche riconducibili all’invecchiamento degli impianti.
Per saperne di più un corposo pool di senologhe e chirurghe plastiche italiane ha partecipato alla realizzazione di una brochure divulgativa ‘Donna x Donna’, progetto in cui le specialiste hanno riassunto le principali domande che rivolgono loro le pazienti, dalle più tecniche a quelle emotive, fornendo tutte le risposte in modo preciso e comprensibile.
Puoi leggere qui la brochure, che rientra in un progetto globale di informazione alle donne nato per far fare loro scelte consapevoli e non dettate da dubbi ed errori interpretativi su cosa significhi ‘ricostruire il proprio seno’ dopo il cancro.

Prima di tutto, cosa sono gli espansori?

La ricostruzione del seno con protesi mammarie può avvenire in due tempi chirurgici: nel primo intervento si posiziona un’ espansore tissutale’ temporaneo (una protesi gonfiabile che si usa per creare lo spazio necessario ad accogliere il dispositivo definitivo); in un secondo tempo si inserisce la protesi definitiva nella tasca di tessuto creata dall’espansore.
Come funziona l’espansore? Una volta posizionato in loco si procede al suo riempimento con soluzione salina attraverso una valvola incorporata o, oramai più raramente, collegata attraverso un tubicino posizionato in ascella oppure a livello del solco mammario.
Il riempimento dell’espansore, che viene eseguito circa ogni due settimane in ambulatorio, provoca la distensione dei tessuti. Una volta creata una tasca sufficiente ad accogliere la protesi, si procede con il secondo intervento chirurgico per inserire il dispositivo mammario definitivo. Nei casi di mastectomia monolaterale si effettua anche una sorta di lifting dell’altra mammella per adeguarla a quella appena ricostruita.

Ricostruzione del seno con l’impiego di protesi

La scelta della tecnica ricostruttiva in un unico tempo chirurgico (cioè insieme all’asportazione del tumore) è fortemente condizionata dalla condizione del lembo di tessuto, analizzato già durante la mastectomia (con particolare riferimento al suo spessore ed alla sua vascolarizzazione). Quando il tessuto lo consente, la ricostruzione con uso di protesi è la scelta ideale proprio perché permette di operare contestualmente alla mastectomia.
Dove si mette la protesi? Sopra o sotto il muscolo?

La protesi può essere posizionata al di sotto del muscolo pettorale (con l’utilizzo di reti sintetiche o matrici biologiche a rinforzo del polo inferiore della mammella ed a completamento della tasca sottomuscolare) oppure al di sopra del piano muscolare effettuando la cosiddetta “ricostruzione pre-pettorale”.
La scelta della tecnica viene valutata dagli specialisti in base alla conformazione dei tessuti (in particolar modo alla quantità di tessuto sottocutaneo presente), quando percorribile la tecnica pre-pettorale risulta essere preferibile per la rapida ripresa post operatoria e l’effetto molto naturale nonostante l’utilizzo di un impianto.
Nella maggioranza degli interventi di ricostruzione mammaria le protesi utilizzate sono quelle a forma ‘anatomica’ ovvero ‘a goccia’ e per migliorare la simmetria tra le mammelle (quella operata e quella no) si effettuano anche interventi di adeguamento della forma e del volume del seno controlaterale (non coinvolto dal tumore) scegliendo in base alla necessità tecniche di mastoplastica additiva, riduttiva o mastopessi (lifting del seno).
Il periodo post-operatorio dipende dal tipo di intervento ricostruttivo. Più i tessuti sono stati mobilizzati e maggiore sarà la sorveglianza dei tessuti trapiantati per monitorarne la vascolarizzazione. Il dolore si controlla bene con le terapie farmacologiche e con moderne tecniche anestesiologiche come piccole punture mirate nella regione mammaria (“blocchi analgesici”).
La dimissione ospedaliera avviene, in media, da uno a cinque giorni dall’operazione.
Complicanze:
L’impiego delle protesi non è privo di possibili complicanze tardive fra le quali la formazione della ‘contrattura capsulare’. Il fenomeno riguarda i tessuti che circoscrivono il dispositivo mammario che, col tempo, possono ispessirsi e irrigidirsi e perciò spingere e spostare lievemente la protesi dall’area in cui è stata collocata in origine. Il fenomeno può essere associato nei casi più severi a dolore ed è necessario re intervenire per rimuovere il dispositivo ed eliminare gli indurimenti tissutali.
Protesi e rischio tumore al seno e linfoma anaplastico a grandi cellule:
Ad oggi non è stata mai dimostrata una relazione fra protesi mammarie e incidenza di tumore al seno o una sua recidiva scatenata da tali dispositivi medici.
Da segnalare invece la rara associazione con il Linfoma anaplastico a grandi cellule (BIA-ALCL), rara forma tumorale che insorge intorno alle capsule protesiche ma con una incidenza minima (in Italia 3 casi ogni 100.000 interventi).
La rara evenienza si manifesta inizialmente come un ‘sieroma’ improvviso (comparsa di liquido intorno all’area operata), definito ‘freddo’ perché non associato a febbre né rossore, che sono invece sintomi tipici delle infezioni. Il Linfoma anaplastico a grandi cellule è curabile completamente asportando l’impianto protesico e la capsula di tessuto circostante.
Per prevenire questi tipi di rischi è indispensabile eseguire un’ecografia mammaria all’anno per osservare la situazione locale post-mastectomia e lo stato delle protesi.
Protesi e radioterapia:

La radioterapia, eseguita prima o dopo l’impianto mammario, induce ad una frequenza maggiore della contrattura capsulare ma ogni singolo caso andrà valutato dallo specialista.

Ricostruzione del seno senza protesi:

Non ci sono solo le protesi mammarie. Dopo l’asportazione di un tumore mammario è possibile far ricostruire il proprio seno con i propri tessuti, prelevandoli da altre aree corporee come la pancia, il dorso e la parte interna delle cosce senza usare alcun dispositivo.
La tecnica viene detta ‘autologa’ (che deriva o appartiene allo stesso organismo ) ed è una operazione più complessa rispetto alla mastoplastica additiva. Si tratta infatti di una tecnica di microchirurgia sofisticata e articolata e non praticata in tutte le strutture.
La ricostruzione autologa avviene con prelievo di tessuto dal dorso prevedendo lo spostamento del muscolo grande dorsale (il muscolo più esteso del nostro corpo). La tecnica è indicata per mammelle di piccole dimensioni per la sottigliezza del tessuto prelevato e alternativamente si può anche integrare l’intervento con il posizionamento di una protesi (tecnica ibrida, eterologa ed autologa insieme).

Vantaggi:

Il seno ricostruito con i propri tessuti ha dei vantaggi rispetto all’uso delle protesi: è più simile all’altro, è morbido, caldo al tatto e invecchierà proprio come l’altra mammella. L’intervento portato a termine con successo, inoltre, non prevede alcun re-intervento negli anni successivi.

Svantaggi:

Questo tipo di operazione lascia delle cicatrici aggiuntive, rispetto all’operazione eseguita con l’uso delle protesi, localizzate nelle zone del corpo dalle quali si asportano i lembi di tessuto. Infine anche il seno ricostruito senza protesi potrà irrigidirsi a causa della radioterapia perdendo morbidità e parte del suo volume.

Controindicazioni:

La ricostruzione autologa con uso di lembi propri è sconsigliata a chi è obesa, chi soffre di cardiopatie e alle forti fumatrici.

Il lipofilling, per completare l’intervento ricostruttivo:

Si può ricostruire la mammella anche con le tecniche di lipofilling, cioè iniettando localmente il proprio grasso asportato da altre aree del corpo e ‘lavorato’ in laboratorio. Si tratta in realtà soprattutto di una tecnica di ‘rifinitura’ dell’intervento ricostruttivo vero e proprio. Raramente si usa per rifare interamente il seno ma solo in pochi casi selezionati. Sono inoltre necessari numerosi interventi (circa 4 o 5 riempimenti di grasso).

Testi su supervisione scientifica a cura di Barbara Cagli, chirurgo plastico, ricostruttivo ed estetico Breast-Unit Policlinico universitario Campus Bio-Medico di Roma.

Fonti:

• Frank H. Netter. Atlante di Anatomia Umana 6° Edizione 2018 Edra
• J. Sobotta Atlante di Anatomia Umana 24° Edizione 2020 Edra
• Grabb& Smith. Chirurgia Plastica 8° Edizione 2019 Wolters Kluwer Health
• Maurizio Nava “Chirurgia Ricostruttiva della mammella” Editore Piccin
• Giovanni Botti “Mastoplastiche estetiche” SEE Firenze
• Paolo Persichetti Atlas of Cosmetic breast surgery . Edizioni Minerva Medica

https://www.breastcancer.org/symptoms/understand_bc/statistic
https://www.plasticsurgery.org/documents/News/Statistics/2018/plastic-surgery-statistics-report-2018.pdf
https://www.cancer.net/cancer-types/breast-cancer/statistics
https://www.cancer.net/cancer-types/breast-cancer/screening
https://www.breastcancer.org/treatment/surgery/reconstruction/types
https://www.breastcancer.org/treatment/surgery/reconstruction/when
https://www.cancer.org/cancer/breast-cancer/reconstruction-surgery/should-i-get-breast-reconstruction-
surgery.html
Progetto ‘Donna x Donna;
le risposte delle specialiste ad ognuna di noi’, consultabile qui Brochure-Donna-
x-Donna-2020-1.pdf (beautifulafterbreastcancer.it)
www.barbaracagli.com